Dlaczego warto szczepić dzieci
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej w Warszawie
Dlaczego warto szczepić dzieci ?
W okresie jesienno-zimowym wzrasta ilość zakażeń wywołanych przez wirusy oddechowe. Do wirusów oddechowych zalicza się wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, koronawirusy, rhinowirusy i enterowirusy. Najgroźniejsze są zakażenia wywołane przez wirusy grypy. Grypa jest ostrą, zakaźną chorobą układu oddechowego. Wirusy grypy typu A, B i C zaliczane są do Orthomyxoviridae. Najbardziej inwazyjny jest typ A. Wirus grypy charakteryzuje się dużą zmiennością antygenową – szczególnie typ A. Zmiany antygenowe dokonują się w obrębie antygenów powierzchniowych wirusa grypy – hemaglutyniny i neuraminidazy.
Zmiana typu drift, czyli mutacji punktowej genu prowadzi do zmiany sekwencji aminokwasów.
Zmiana typu shift nazywana skokiem antygenowym jest dużo poważniejsza. Prowadzi do pojawienia się całkowicie nowego, nie krążącego dotychczas w populacji wirusa (1). Źródłem zakażenia jest chory, który wydala wirusy grypy w wydzielinie z górnych dróg oddechowych. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową (kaszel, kichanie, mówienie). Okres wylęgania jest krótki i wynosi od kilku do 48 godzin.
Chory na grypę jest najbardziej zakaźny dla otoczenia w początkowym okresie choroby, ale może zarażać do 7-9 dni od początku choroby. Na grypę można zachorować niezależnie od wieku, ale najwięcej zachorowań notuje się u dzieci. Dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym odgrywają znaczącą rolę w rozsiewaniu wirusa grypy wśród członków rodziny, w środowisku żłobkowym, przedszkolnym i szkolnym (2).
Zgodnie z doniesieniami WHO z powodu grypy umiera rocznie na świecie około miliona ludzi, w tym dzieci. Po zakażeniu wirus grypy namnaża się w komórkach nabłonka jamy nosowo-gardłowej, tchawicy oraz drzewa oskrzelowego. Replikacja trwa 4 –6 godzin. W czasie replikacji nabłonek ulega zniszczeniu i złuszczeniu. U znacznego odsetka chorych, zwłaszcza u dzieci, dochodzi do niemal całkowitego zniszczenia nabłonka migawkowego, prowadzącego do wtórnych zakażeń bakteryjnych głównie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Zakażenie przebiegające z głębokimi zmianami martwiczymi i objawami krwotocznymi rokują niepomyślnie.
Obraz kliniczny grypy
Grypa zaczyna się nagle. Pojawiają się dreszcze a następnie wysoka gorączka 39- 40 stopni C, bóle głowy, mięśni i stawów, ogólne rozbicie, nieżyt nosa, napadowy suchy kaszel, osłabienie. Łaknienie jest upośledzone. U dzieci mogą wystąpić objawy ze strony układu pokarmowego pod postacią wymiotów i biegunki. Mogą prowadzić do odwodnienia. Bóle brzucha mogą imitować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (1,3). U części pacjentów osłabienie po przebyciu grypy utrzymuje się nawet kilka tygodni. Przebieg choroby zależy od stanu zdrowia i wieku pacjenta. Szczególnie niebezpieczna jest grypa u najmłodszych dzieci i dorosłych powyżej 65 roku życia.
Powikłania
Powikłania występują głównie w 1 i 2 tygodniu choroby. Najczęściej dotyczą układu oddechowego. Wirus grypy może wywołać ciężkie śródmiąższowe zapalenie płuc lub utorować drogę zakażeniom bakteryjnym ucha środkowego, zatok obocznych nosa, oskrzeli i płuc. Zapaleniu uszu u dzieci może prowadzić do dysfunkcji receptora słuchowego, częściowej utraty słuchu, czasami głuchotą. Szczególnie ciężko przebiega zapalenie oskrzelików u niemowląt. Powikłania kardiologiczne obejmują zapalenie mięśnia serca i osierdzia. Opisywane są przypadki zapalenie mięśni z mioglobinurią, mogącą prowadzić do niewydolności nerek, zespołu wstrząsu toksycznego. Powikłania neurologiczne obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zespół Guillain-Barre’, poprzeczne zapalenie rdzenia. Grypa może torować drogę zakażeniom meningokokowym. Wysoka gorączka w przebiegu grypy może prowadzić u dzieci do wystąpienia napadów drgawek. U dzieci może też wystąpić zagrażający życiu zespół Reye’a.
Grupą podwyższonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu grypy i powikłań pogrypowych są dzieci i dorośli z przewlekłymi chorobami układu krążenia, oddechowego, w tym z astmą oskrzelową, mukowiscydozą, chorobami metabolicznymi (np. z cukrzycą), z niewydolnością nerek, dzieci i młodzież do 18 roku życia leczone kwasem acetylosalicylowym ( zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a), dzieci i dorośli z niedoborami odporności. Powikłania grypy lub zaostrzenia w przebiegu grypy chorób przewlekłych wymagają zazwyczaj leczenia szpitalnego.
Szczepienia
Ponieważ grypa jest chorobą niebezpieczną, a wirusy ulegają nieustannym zmianom, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stały nadzór nad ta chorobą. W Polsce nadzór taki prowadzi Krajowy Ośrodek ds. Grypy kierowany przez profesor Lidię Brydak. Mimo prowadzonej akcji edukacyjnej nadal wielu pacjentów i lekarzy lekceważy grypę i do szczepień podchodzi sceptycznie. A szczepienia są najskuteczniejszym sposobem w walce z grypą. Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) i WHO zalecają stosowanie u dzieci szczepionek inaktywowanych.
Szczepionki są trójskładnikowe i zawierają rekomendowane przez WHO 2 podtypy wirusa grypy A i 1 wirusa grypy B. Szczepionki inaktywowane zawierają cały lub rozszczepiony wirus tzw. split a szczepionki pod jednostkowe (subunit) to wysoko oczyszczone preparaty zawierające podjednostki powierzchniowe wirusów grypy – hemaglutyninę i neuraminidazę. Wszystkie dostępne w Polsce inaktywowane szczepionki przeciwko grypie są równoważne immunologiczne i wszystkie mogą być stosowane u dzieci. Powszechność zakażeń wirusami grypy, ciężkość przebiegu zakażenia grypowego, powikłania i liczne hospitalizacje dzieci powinny skłonić lekarzy i rodziców do upowszechnienie szczepień.
Zgodnie z zaleceniami ACIP opublikowanymi w 2006 roku, dzieci zdrowe w wieku między 6 a 59 miesiącem życia z uwagi na wysokie ryzyko hospitalizacji z powodu infekcji grypowej, zostały zaliczone do grupy podwyższonego ryzyka i powinny być szczepione (4).
Istnieje nadal wiele niejasności związanych ze szczepieniami dzieci. Powtarzają się pytania dotyczące immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek. Stale pokutuje pogląd, że szczepionki wywołują grypą poszczepienną i powodują liczne, ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne, a grypa u dzieci jest chorobą lekko przebiegającą. Wymienione wcześniej powikłania świadczą, że grypa u dzieci nie jest lekką chorobą. W sezonie grypowym wyraźnie wzrasta liczba hospitalizacji w oddziałach pediatrycznych. Ponieważ trójskładnikowe szczepionki inaktywowane zawierają wirusy rozszczepione lub antygeny pod jednostkowe nie mogą wywołać grypy. Może się zdarzyć, że dziecko zostanie zaszczepione w okresie wylęgania innej choroby wywołanej wirusami oddechowymi, zwłaszcza, że większość szczepień przeciwko grypie prowadzi się w okresie nasilenia infekcji wirusowych.
Wielu lekarzy i rodziców unika szczepień przeciw grypie u małych dzieci z uwagi na obawę wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Obawiają się gorączki, bólu i zaczerwienienia oraz obrzęku w miejscu szczepienia, utraty łaknienia, osłabienia.
Prowadzone na świecie w wielu ośrodkach badania nad skutecznością szczepionek przeciwko grypie u dzieci potwierdzają ich skuteczność oraz bezpieczeństwo. Badania prowadzone w Polsce potwierdziły bezpieczeństwo inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie u dzieci z białaczką, chorobami nerek, zakażonymi HIV i niemowląt z dysplazją oskrzelowo-płucną (5,6,7).
Ochronne przeciwciała pojawiają się już po 7 dniach od szczepienie i utrzymują przez około 12 miesięcy. Według badania cytowanego przez ACIP niepożądane miejscowe odczyny poszczepienne obserwowano u 3-6% dzieci, a ogólne, głównie gorączkę u 4-16% szczepionych. Objawy pojawiały się zwykle w ciągu 24 godzin od szczepienia i ustępowały po 48-72 godzinach. Szczepionka jest bezpieczna nie tylko u dzieci zdrowych, ale też u dzieci przewlekłe i poważnie chorych. Wykazano też, że szczepienie przeciwko grypie zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu zakażeń układu oddechowego i zaburzeń układu krążenia. Zmniejsza też absencję chorobową w szkołach.
Szczepionki można podawać od ukończenia przez dziecko 6 miesięcy życia. Aby uchronić dzieci w pierwszym półroczu życia należy szczepić ich otoczenie, rodzeństwo, rodziców (szczególnie mamy karmiące piersią), dziadków. Szczepienie dzieci znacząco wpłynęło na spadek zachorowań u dorosłych (8). Od 1994 roku szczepienia przeciw grypie znajdują się w polskim kalendarzu szczepień zalecanych, to znaczy, że koszt szczepionki pokrywa pacjent. Szczepionki przeciwko grypie mogą być podawane jednoczasowo z innymi szczepionkami oddzielnymi strzykawkami i w różne miejsca.
Przeciwwskazaniem do szczepień są ostre choroby gorączkowe, zaostrzenie choroby przewlekłej, poważne niepożądane odczyny po poprzednim szczepieniu, uczulenie na białko jaja kurzego w stopniu anafilaksji.
Szczepionki muszą być odpowiednio przechowywane w stałej temperaturze 2-8 stopni C. Nie wolno ich zamrażać. Warto przypomnieć, ze ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach nakłada na każdego lekarza obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych. Szczepienia przeciwko grypie są zalecane, ale nie dowolne.
O szczepieniu decyduje zawsze lekarz. Warto, aby pamiętał o epidemiologicznych i klinicznych wskazaniach do szczepień dzieci przeciwko grypie.
Piśmiennictwo:
Brydak L. B. Grypa i jej profilaktyka. Termedia Poznań 2004 r. Neuzil K.M., Zhu Y., Griffin M. R. Burden of intrapandemic influenza in children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J Infect Dis. 2002;185:147-152 FriedmanM.J., Attia M.W. Clinical Predictors of Influenza in Children Amer. Medical Association. Arch Pediatr. Adolesc Med. 2004;158:391-394 Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2006;54 (No. RR-8): 1-40 Brydak LB., Rokicka-Milewska R., Machała M. et al. Immunogenicity of subunit influenza vaccine in children with acute lymphoblastic leukaemia. PIDJ 1998;17:125-129 Brydak LB., Roszkowska-Blaim D., Machała M. Antibody response to influenza vaccination in children with renal failure. Nephrol Dial Transplant 2001;16:643-644 Marczyńska M., Brydak LB., Machała M. et al. Influenza vaccination in HIV-infected children. Acta Pediatr 2001;90:466-467 Gendon....
Przeczytaj jeszcze:
